强迫症即强迫性神经症（Obsessive-Compulsive Neurosis），是以强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症。临床特征是起源于自我，患者意识到强迫观念、强迫意向和强迫行为是不必要的，但患者不能控制，由于患者的自知力完好，常为这些强迫症状苦恼和不安。强迫症的形式多样难以概全。湖北省中医院精神心理科肖代齐
我国12个地区（1982年）神经症流行病学调查资料显示，强迫症的患病率为0.3‰。国外有资料显示，估计普通人群患病率为0.5‰。发病年龄多在16-30岁之间。男女患病率相近，其中脑力劳动者居多。
本病中医学无相应的病名，历代文献亦无具体论述。但《内经》有云：“肝为将军之官，谋虑出焉。”“胆为中正之官，决断出焉。”本病病变关乎谋虑决断，故《内经》之论揭示了本病病变所在，对于指导临床治疗具有重要意义。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.遗传因素 该症有一定的家族遗传倾向。作为一种遗传特征的红细胞(ABO)血型，与强迫症关联的研究发现，强迫症有较高的A型发生率和较低的O型发生率。
2.心理社会因素 作为一种诱发因素，在正常人偶尔也有强迫观念，但不持续。只有在心理与社会因素影响下被强化才持续存在，如工作环境的变化、重大责任、过分要求严格、处境困难、担心意外或家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩造成的紧张，加上患者谨小慎微、优柔寡断，遇事犹豫不决、缺乏自信、忧心忡忡，而促发强迫症状。
3.生化因素：五羟色胺（5-HT）能神经的功能减弱，用增加五羟色胺神经递质的药，可以治疗强迫症。
4.器质性因素 临床上昏睡性脑炎、颞叶挫伤、癫痫的病人可见强迫症状。而外科治疗显示切除尾神经束边缘脑白质对改善强迫症状有效，提示与上述部位的功能有关。
此外，个性特征在发病中也有很重要的作用，这类病人往往有做事古板、井井有条、过于严肃等特点。
二、中医病因病机
中医学认为，本病的发生与情志因素或体质的衰弱密切相关。肝主谋虑，胆主决断，病变脏腑多涉及肝胆。本病的发生多为平素胆怯之人，复为情志所伤，以致肝胆谋虑失职，气血失和而为气、火、痰、瘀、虚之变，临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。
【临床表现】
一、强迫观念
(一) 强迫性怀疑（Obsessive Doubt）：指对已经完成的事情仍不能放心，常见反复怀疑已经锁住的门锁，或担心曾经多次粘好的信封是否粘住，是否贴邮票等，或反复清点钞票认为没有点清楚，反复检查所做的题目以为有错误，反复怀疑医生的处方剂量是否适量，是否会延误病情等等。明知已经做的很好，仍然要怀疑。
(二) 强迫性回忆（Obsessive Reminiscence）：对于既往的事件、经历，反复的回忆，患者明知道回忆无实际意义，没有必要，但无法摆脱，萦绕不去，如回忆自己过去讲过的话，是否恰当，或后悔过去已经说过的话，并反复回忆。
(三) 强迫性穷思竭虑 (Obsessive Ruminations)：思索一些无实际意义的问题如“地球为什么取名叫地球”“人为什么分男女”“姐姐为什么比我年龄大”对这些问题无休止的思索。
(四) 强迫性对立思维（Obsessive Contradictory Ideas）：患者脑海中经常想一些对立的思想。如看到写在墙上的标语“和谐”，立即想到“矛盾”；看见“愉快”就想到“悲伤”等相反的概念。
（五）攻击性强迫观念（Aggressivity obsessive besetment）：害怕伤害自己或伤害别人，怕使用甚至怕看见刀一类的物品，怕使用茶具，害怕自己在里面投毒；害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕不小心伤害别人。
（六）污染性强迫（Obsessive of contamination）：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、鼻涕、唾液），怕脏物、细菌，过分关注环境污染物、家庭用品、动物、粘性东西，担心受到污染使别人患病。
（七）性强迫（Sexual obsessive）：被禁止的可能不正常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或****，或指向他人的性行为冲动，如害怕自己的性器官与傍边行人的性器官接触或插入(男女都可发生)……。害怕说出有违伦理的话。
二、强迫意向及动作
(一) 强迫意向（Obsessive Intention）：指当患者做事时出现相反的意愿。如某律师每上法庭就忍不住想说出对自己当事人不利的理由，但又知道不能说。因此引起恐惧和焦虑，因此就回避上法庭做辩护律师。又如一个青年女子抱着自己的孩子就想摔下楼去，这是违反她自己的意愿，使她非常痛苦。
(二) 强迫性洗涤（Obsessive Washings）：指患者总担心自己的手没洗净而患传染病，只要一接触物体就要洗手，明知道手已经洗净，没必要再洗，但无法控制，甚者将手洗破仍然无法阻止自己的行为，为此患者痛苦不已。
(三) 强迫性计数（Obsessive Count）：表现为不可控制的计数欲望。如见到路旁的树木就开始计数，每当数错一个就得重新开始查数，否则感到烦躁，难以克制。
(四) 购物癖（spending speech）：指发至内心的见物就想购买，经常付诸行动而无法控制，譬如将许多无用的东西买来放在家里，越堆越多无法处理。
(五) 强迫性仪式动作（Obsessive Ritrals）：指患者总是要做一个固定的程序动作才能心安理得，否则就会焦虑不安。如某学生进教室门槛时总得先停下来，继而立正，才进教室，只有这样心里才会舒服。有一天由于时间较紧跑入教室，坐下后如坐针毡，就借口上厕所出教室后，再重复上述动作后进入教室才安心学习。
上述症状中以强迫观念最多见，强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。患者体验到观念系来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但欲罢不能。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主，而精神痛苦减轻，但此时社会功能受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑以及其它神经症症状，但都是继发于强迫症状的。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
（一）西医诊断要点
临床上以典型强迫症状为核心，且迫切要求治疗者一般诊断不难。诊断标准详见中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），但在慢性病例，患者在试图对抗强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求并不十分迫切。
（二）中医诊断要点
辨病位：本病病位主要涉及肝、胆、心等脏腑。在肝胆者常表现心神不守之心悸失眠等。
辨病性：本病有虚有实，虚者多为阴血不足，心神失养；实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血阻扰肝胆气机，谋断失职。
二、鉴别诊断
由于强迫症状可以出现在多种精神疾患中，临床上需与以下疾病相鉴别：
（一）恐惧症和焦虑症 恐惧症、焦虑症和强迫症均可存在有焦虑症状。恐惧症的对象来自于外界客观现实；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者内心的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。
（二）抑郁症 抑郁症患20％可伴发强迫症状，有时强迫症状可以掩盖抑郁症状。但抑郁症的患者出现的强迫症状往往较轻，患者多无积极的抗强迫的愿望。而强迫症患者也可有抑郁情绪，鉴别主要是识别哪些症状为原发性的。
（三）精神分裂症 精神分裂症可出现强迫症状，但往往没有相应的痛苦体验，无主动克制或摆脱的愿望，无主动的治疗要求，且强迫症状内容多荒谬离奇，无自知力。精神检查可发现精神分裂症的症状。值得注意的是某些抗精神病药物可以诱发强迫症，需要鉴别。
（四）脑器质性精神障碍 发病年龄较晚的患者诊断应慎重，要注意排除中枢神经系统的器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫症状。此时主要根据有无神经系统的体征及相关辅助检查如头颅CT或磁共振MRI进行鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
西医治疗以药物治疗和心理治疗联合应用。
中医治疗以辨证论治为指导，治以肝胆，随症变通。临床尤当辨清病性之气、火、痰、瘀、虚，方不失偏颇。
二、西医治疗
（一）药物治疗
目前临床上主要采用的三环类药物，氯米帕明(clomipramine)最为常用。用法：每日用量为150mg~300mg，分2次服。一般2~3周开始显效, 由小剂量逐渐加量，10天左右加到治疗量。维持治疗4~6周左右无效者可考虑换药或合用其他药物，一般治疗时间不短于3~6个月。选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类的氟西汀、帕罗西汀剂量都在40～200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰用于治疗强迫症，也是要较大剂量一般都超过治疗抑郁症的一倍。其疗效较三环类好，副作用也较少。此外，若强迫症伴有焦虑情绪者可适当合并苯二氮卓类药物，如阿普唑仑；对难治性强迫症，可合用苯妥英钠、卡马西平或锂盐等心境稳定剂，可能会取得一定疗效。
（二）心理治疗
主要采用解释性心里治疗。心理治疗的目的是，提高患者对自己的个性缺陷和所患疾病的客观认识，以减轻患者因疾病所致的精神负担和焦虑情绪，让患者认识到这种疾病的病程多是迁延的，丢掉精神包袱以减轻不安全感；学习合理的应对方式，提高战胜疾病的信心。同时也可以让提高家属对该病的认识，与患者共同努力帮助患者治愈疾病。
行为治疗、认知治疗均可用于强迫症。其中行为治疗的系统脱敏疗法和厌恶治疗均可采用，如前者通过逐渐减少患者重复行为的次数和时间。后者临床上以弹击手臂的方法治疗强迫观念。
其他疗法有：森田疗法、疏导心理疗法、认识领悟法，还有生物反馈治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1、胆郁痰扰
证候 情绪低沉，恐惧多疑，易惊多梦，头昏呆滞，幻想，胸闷口苦，舌苔腻，脉弦滑。
治法 清热化痰，温胆安神。
方药 温胆汤（《三因极一病证方论》）加减 半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰热甚者加胆南星、黄连；血瘀者加桃仁。
2、气郁血瘀
证候 情志抑郁，多疑善虑，不安易怒，恶梦纷纭，两胁窜痛，遇怒益甚，嗳气泛酸，舌有瘀斑，脉弦涩。
治法 疏肝利胆，理气活血。
方药 逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减 柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合欢皮、郁金；血瘀甚者加桃仁、红花；有热象者加栀子、丹皮。
3、肝胆湿热
证候 情绪躁动，烦躁不已，穷思极虑，联想不断，喜怒无常，面红口苦，胁肋胀满，舌边尖红，脉弦数。
治法 清肝利胆，泻火安神。
方药 龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减 龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩、木通。阴虚者加沙参、麦冬、生地、枸杞子；痰热盛者加生铁落饮、胆南星。
4、瘀血阻窍
证候 多疑善虑，联想不断，面色黧黑，肌肤甲错，或有徵瘕积聚，闭经，舌有瘀斑，脉沉涩。
治法 活血化瘀，开窍通络。
方药 通窍活血汤（《医林改错》）加减 赤芍、川芎、桃仁、红花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大枣、老葱、黄酒。徵瘕加三棱、莪术、姜黄等。
5、虚火扰神
证候 心悸，失眠多梦，精神紧张，胸闷不舒，五心烦热，咽干口燥，盗汗，舌红少津，脉细数。
治法 滋阴清热，养心安神。
方药 天王补心丹（《摄生秘剖》）加减 生地，五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龙齿；气郁不舒加郁金。
（二）针灸治疗
1．体针：根据病症取相应穴。①情绪不稳、烦躁、失眠为主者，取阳陵泉、太冲、三阴交等；②情绪低落、烦闷、多疑为主者，取支沟、期门、脾俞等；③精神不振、思虑、胆怯为主者，取内关、神门等；④情绪不稳，烦躁易怒、惊恐为主者，取肾俞、太溪、三阴交等。
2．耳针：取穴：神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2～3穴，每日或隔日针刺，或耳穴埋针，或用王不留行籽穴位贴压。
【预防、调护与预后】
注意心理卫生，努力学习对付各种压力的积极方法和技巧，增强自信，不回避困难，培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质，是预防和调护的关健。
强迫症部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者，病程通常是持续波动的，可达数年甚至终生。另有部分人表现为间歇性发作，可持续半年至两年之后完全缓解，只有突发应激事件才可能复发。病程短，有明显环境因素，生活环境较好，社会适应能力较强，强迫性人格特征不突出者预后较好；伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。 |
